那么我们学经方都知道,桂枝汤后面有一个禁忌: 禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。所以说服用经方必须忌口,因为经方是靠什么起作用?是靠药物的四气五味起作用。
《汉书·艺文志》曰:经方者,本草木之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之以平。
它本来就是要本草的四气五味去对应人体的表里阴阳寒热,它是靠气味去治病的。所以说用经方的时候一定不要吃过寒、过热、过辛、气味比较特殊的食品,吃了肯定会有反应。
最常见的情况比如患者不听医嘱,吃了经方后还吃苹果,晚上会拉肚子,这个非常准。如果用时方的话就不会出现这种情况和反应,因为时方本身的气味就是过度杂乱,互相牵制力也比较强,一个方子十几二十味药,气味不单纯,所以你加几片苹果或者一些寒凉的东西它没有反应,因为中和了嘛。
而经方已经把阴阳调到最平衡的状态了,哪怕加一块苹果,它也会出现寒证水证,吃一点上火的东西会出现热证燥证。所以才说要忌禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。后面还有一句“诸汤皆仿此”,所有的经方都是这么干的。
有效只是针对的其中某种病机而已,而经方追求的是全部地涉解病机,让里邪出表,阴病转阳,病乃自愈。那这个患者因为果汁具有寒凉滋润清热的作用,所以可以对治燥热的症状,吃了会舒服一些,但是会加重饮证,所以会导致脚气病的发作。
这就是真正的脚气,从下肢上冲于少腹麻木不仁,从下肢肿到小肚子,那如果再攻冲到心下这个病就没解了。
太阴里虚·水饮·伤血·血少;
阳明里热·里结·里燥·外燥。
我们前面讲过了,有表有虚,有伤血,有饮,有热有燥,这是一个复合病机,所以我们用了萸黄前胡汤原方原量。
这个患者所急所苦是腹满、腿肿,这是一个表里合病。表位有表寒不解、废水的停聚,里位在太阴层面有里虚和水饮 导致的纳呆、小便频数,以及津虚血弱不能濡养导致的下睑淡白、下肢甲错;阳明层面有里热、里燥、里结,导致口舌干燥、腹满、便秘。
因此这是一个类厥阴本病,以水证为所急所苦,而兼有火证、血证。类厥阴层面,表里同病而以水证为所急所苦,由于胃气和津血的亏虚以及阳明的燥烦满实大便难,即不能用麻黄苦泄更伤津液,又不能用黄芪甘温抱薪救火,因此选用前胡方阵。
而前胡方阵中,由于不能用桂枝阳旦法助火伤津,故排除了前胡建中汤的前胡配阳旦法则,以及竹叶前胡汤的前胡配阴阳二旦合法,而只能选择前胡配阴旦法从里从阴而解——主要就是大、小前胡汤及萸黄前胡汤。此三方中,更能照顾津血的就是萸黄前胡汤。
萸黄前胡汤中,表寒表饮,以前胡的辛散温养,配生姜、杏仁解表化饮,防风祛风润燥。太阴层面的胃气和津血亏虚,以生姜甘草汤方干补中制下,吴茱萸汤方干散寒化饮,小半夏汤方干降支饮之冲逆,麦门冬汤方干补津而化饮,配当归养血润燥;阳明层面,以大黄、黄芩清泻实火,配麦门冬润燥除结。
方证:萸黄前胡汤
前 胡24 黄 芩9 旱半夏12 人参12
炙甘草12 生 姜24 大 枣24 大黄6
防风6 杏仁18 吴茱萸6 麦冬48 当归12
恶寒大减,喜眠多眠,醒后身累,这些是身体虚弱的一些反应,这些不必强求,毕竟是高龄癌症晚期患者。
案例二 寒热杂错咳嗽案析萸黄前胡汤
初诊病案
女,60岁
— 主诉 —
咳嗽反复一月余。
— 现病史 —
咳嗽时作,阵发性呛咳剧烈,咽中痰滞难咯,稍有痰、色白量少,无鼻塞,稍有流涕,无咳引胸痛,无咽痛,咽干较明显,口干稍有,饮可,左侧头部滞塞隐痛发胀,口苦,纳欠佳,腹无痛胀,大便溏、日2-3行,有时夹杂不消化菜叶,小便时清时黄、排尿无力、劳累后频急、无夜尿,身凉恶寒、遇冷则身寒慄,手足凉。脉浮细稍弦滑。舌偏红,苔薄黄腻少津。下睑淡白半淡红。扪手温,腹(-)。
患者主诉是咳嗽,而且是剧烈的呛咳,这是一种上逆。
上逆一般有两大类原因,一是表邪束迫引起里气的上逆,第二是上焦阳气不足和中焦里虚寒引起下焦水饮的上逆。
患者有头痛滞塞发胀,身上寒栗,是典型的表证,首先这是有表证。然后又有手脚发凉,身凉,这个表证是已经进入了少阴表的层面,我们说发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。所以,这个情况,首先少阴表证的层面。
少阴的层面其实有很多,因为她有里虚寒,下焦真火不足引起的,但是这个病人脉细,眼睑淡白,这是血气不足,所以这种虚寒是一种营血的虚寒。
患者有口苦咽干,口苦咽干我们知道是有火,但是火有虚实之分,她是舌红黄腻苔,浮弦滑脉,所以是实火,而不是津虚液少引起的虚火。
然后胃口不好,大便稀溏,一天几次,再加上小便的无力频急,这是胃虚有寒引起的下焦水饮,所以这是胃气弱。
那么我们综合来看,太阴虚寒,阳明实火,少阴表阴,所以这其实是厥阴病,厥阴病兼表。
厥阴病是半表里半虚实半寒热之偏于阴者。
类厥阴病本身还可以分为两个大的层面:
浅层——只是一组表里虚实寒热杂错的症候群
深层——出现相对的阴阳不通或(和)不足或营血不通或(和)不足的病机 。
萸黄前胡汤7剂
前胡24,黄芩6,大黄6,吴萸6,防风6,杏仁18,旱半夏12,麦冬48,党参4,北沙参4,生晒参4,当归12,生姜24,大枣24,炒甘草12
经典经方体系里面,厥阴表证的主药是前胡。
为什么不是柴胡?
其实前胡跟柴胡作用相近,但是柴胡推陈致新的功效更强一些,前胡是发而兼补的一种功效。所以我当时首先想到的是前胡法度,前胡法度其实在经方里面是遗失的,在伤寒论里面是遗失的。
但是大家可能也都熟悉了我们经常用的几张方子,竹叶前胡汤,萸黄前胡汤。但是这个人由于她的津虚液少和胃气虚弱比较明显,所以其实我没用竹叶前胡汤的桂枝来攻表,我选的就是萸黄前胡汤。而且我选定这个方子之前,最先想到的是温经汤,但是由于她的实火更重,那么比温经汤清泄实火功效更好的就是萸黄前胡汤。
温经汤太过于温补温发,但是它清泄的力量不强,当时唯一让我犹豫的是患者大便稀溏,因为萸黄前胡汤里面有大黄,她虽然说胃气虚弱,但是萸黄前胡汤补益胃气津血的功效还是比较强,所以我后来想了想还是用这张方子。
类厥阴表要用前胡来解,由于少阴营血虚寒 ,最常用的是当归和吴茱萸,像温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤都是营血虚寒选用的药对。然后胃口不好,大便稀溏,小便不利,尿频尿急,都是胃气虚伴有水饮上逆。那么胃气胃津亏虚兼有水饮上逆,最常用的方子叫生姜甘草汤,就是生姜甘草,人参和大枣,这是广泛存在于经方里面的一个最基本的结构。
所以选的时候将这几个元素配起来,就是萸黄前胡汤。患者反馈当晚回去咳嗽就减轻很多。
皇甫谧在《针灸甲乙经》记载:“仲景论广伊尹汤液为数十卷,用之多验。”
唐代甘伯宗《名医录》记载:“张仲景,始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师。所著论,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见者所能及。”
可见张仲景经方是有源流的,其源流就是《汤液经法》和《神农本草经》,其授业恩师就是同郡的张伯祖先生。
为什么张仲景能在《汤液经方》的基础上超越其老师,有什么独到的心法,独到的体系,我们稍有再做分析。
而经方十一家中,只有《汤液经法》称为“法”,是有法度有规律有辨证体系在内的。
陶弘景对此流传演变的过程有着相关记载:“汉晋以还,诸名医辈,张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等,皆当代名贤,咸师式此《汤液经法》,愍救疾苦,造福含灵。其间增减,虽各擅其异,或致新效,似乱旧经,而其旨趣,仍方圆之于规矩也。”。
这段话说明,整个汉代流行的学术思潮是做空《汤液经法》,各位医家在学习《汤液经法》时,各有不同的发挥和临床实践,把《汤液经法》的理法、方剂依自己的体系进行整合,因此说“其间增减,虽各擅其异,或致新效”,但是不离于经方理法,“仍方圆于规矩也”。
今天,范将军、华佗、支法师等医家的方剂还能在《备急千金要方》、《外台秘要》等典籍中看到一二。
这种病分表里、治法迥异、表轻里重、里深易死的思想正是张仲景经方表里立论的来源,我们在《伤寒》《金匮》中读到众多的死证,正是扁鹊表里观的体现。
扁鹊表里观还有一个比较好的案例,即扁鹊救虢国太子尸厥病,以“乃使弟子子阳厉针砥石,以取外三阳五会。有间,太子苏。乃使子豹为五分之熨,以八减之齐和煮之,以更熨两胁下。太子起坐。更适阴阳,但服汤;旬而复故。”非常好地运用了汤熨和针石的方法去解表,把表位血脉肌腠的邪气发散后,尸厥病就好了。这既是体现扁鹊表里观的案例,也是经方解表可以开窍醒神治疗尸厥昏迷的案例。
因此,我们看《伤寒论》的序言,开篇时仲景就表达了对扁鹊的崇敬之心:“余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。”仲景正是在扁鹊的表里观之中发展出了经方的理论。
以生姜的辛温发散、柴胡的推陈致新发散太阳表邪,用黄芩苦寒清热与柴胡对治阳明热结,用生姜的辛温发散及生姜甘草汤来温散少阴表邪,用半夏温化降饮及生姜甘草汤温化太阴淡饮。以柴胡和解表里、推陈致新配生姜甘草汤、黄芩汤可以达到保胃气、存津液的作用,从而成为三阴三阳的半病之方。
小结
阴阳三分法是在扁鹊阴阳二分法上的进步,形成确立三阴三阳六经辨证体系。
阴之表病:少阴
阴之里病:太阴
阴之半病:厥阴
凡仲景言中风者,均是里病兼表,而以表位为所急所苦,这就是中风的内涵,因此六病均有中风,不但有表证,还有很多里病也是中风范畴。
而中风是补津液而解表,以桂枝汤辛甘温法为代表,辛温可以解表,甘温可以补益津血。
因此仲景六病痊愈的规律总结起来即:里邪出表,阴病转阳。这种规律也在仲景的原文中是有所体现的。
因为黄疸病的基础是黄汗,黄汗的基础是邪风,邪风的基础是外邪入中。因此在黄疸病的治疗中,出现了浮脉,出现了表证,就需要以中风的法度,以汗解之。这就是里病出表的例证。
以上条文均提示,在属于里病虚病寒病的厥证,出现发热转热转阳的现象时,就会出现下利自止,此即阴病转阳而愈。而不出现转热转阳的时候,就病进不愈。
下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。(366)
以上条文提示,属于里病虚病寒病的下利病,在出现转热转阳的“微热而渴”“微热汗出”“面少赤”的时候,即为疾病痊愈的佳兆。