许家栋:厥阴法中蒙尘之宝珠---前胡方阵详解(二)

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【前胡方阵解析】

内容纲要

一、一物前胡丸

1.理法分析

2.功效分析

3.方证多维

4.先降后升

5.方机方势

6.临床应用

二、前胡配伍与方阵

1.前胡·阴旦法则方阵

①小前胡汤

②大前胡汤

③小品前胡汤

④萸黄前胡汤

2.前胡·阳旦法则方阵

①前胡建中汤

3.前胡·阴旦法则 合 阳旦法则方阵

①竹叶前胡汤

(一)

一物前胡丸

我们先从一个基础的方子,一物前胡丸开始说起。它的组成非常简单:前胡和蜂蜜,这个方子出自《小品方》。

《小品方·第八卷·治少小疾病诸丸散众方》

治小儿夜啼,一物前胡丸。

方:前胡(随多少),右一味,捣筛,蜜丸如大豆,服一丸。日三,加至五六丸,以差为度。

①理法分析

方子最初的作用是治疗小孩夜啼,这里古人的行文比较简略,为何如此确定一物前胡丸能治疗小儿夜啼呢?我们先从古籍中分析夜啼的理法和小儿疾病的特点。

 

《灵枢·逆顺肥瘦第三十八》中云:“婴儿者,其肉脆,血少气弱。”而前胡可以补益,可以治疗肉脆、血少、气弱。

 

《金匮要略·五脏风寒积聚篇》云:“邪哭使魂魄不安者,血气少也。”这个邪哭不安本来就是血气少的层面,所以能用前胡去补益。

 

《诸病源候论·小儿杂病诸候》云:“小儿惊啼者,是于眠睡里忽然而惊觉也。由风热邪气乘于心,则心脏生热,精神不定,故卧不安,则惊而啼也。”所以除了血气虚少的病机,里面还有热。

 

除了有热,还有一种脏冷的类型,《诸病源候论·小儿杂病诸候》云:“小儿夜啼者,脏冷故也。夜阴气盛,与冷相搏则冷动冷动与脏气相并,或烦或痛,故令小儿夜啼也。然亦有犯触禁忌,亦令儿夜啼,则可法术断之。”

 

现在我们把上述特点合起来看,就比较纠结了。小儿体质肉脆血少气弱,身体薄弱;中间又可以产生热,又可以产生寒,这都可以导致夜啼。那我们怎么用药呢?

恰恰是这种特点,反而符合前胡的药性。

 

前胡是厥阴病的表药,厥阴病的特点是半虚实半寒热半表里偏于阴者,它本就是虚实杂错,虚实互兼,表里相兼的。所以我们需要一味既能治寒又能治热的药,去治夜啼的基础病机。

再者

《诸病源候论·小儿杂病诸候》云:“小儿在胎时,其母将养伤于风冷,邪气入胞,伤儿脏腑。故儿生之后,邪犹在儿腹内,邪动与正气相搏则腹痛,故儿躯张蹙气而啼。”

我们理解一下这段话,小儿为什么夜啼?为什么别的孩子不叫唤,他到晚上就这么哭闹呢?《诸病源候论》中说,小孩母亲在怀孕的过程中受了风寒,风寒入于胞宫,伤及胎儿脏腑,脏腑留下风邪了,所以会生下来夜啼。

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总结起来,其病机第一层为血少气弱,第二层有热,第三层有寒,第四层有表邪。

小儿形气未充,卫外功能不足,防御外邪不足,容易被风、寒、热、客忤等外邪侵袭,特别容易受风受寒,热也不行,寒也不行,都会得病;客忤,稍微惊吓一下或者有生人过来,小孩子就病了。

而表邪入里,就是表邪入胃,胃就是里,经方中里和胃是相通的。脏腑娇嫩也是此属里,此属胃,扰乱脏腑气血之安,逆动下焦之浊水浊气上扰心神,就会发生夜啼不安。

②功效分析

正因为小儿夜啼有这么多层面的病机,我们才能对应梳理出前胡各个层面功效的特点,那么一物前胡丸同时具有什么功效呢?

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1. 温养卫气,因为小儿体质血少气弱;

2. 防御邪气,因为风寒入于胞宫;

3. 调和胃气,因为小儿脏腑娇嫩形气未充;

4. 制化浊水浊气;

5. 能疗阳证、热证、火证,它有清热的作用。既能温又能清,这是它的特点,也特别符合厥阴病的特点,厥阴病需要温也需要清。

我们之前提过六病之表药,那么小儿夜啼有风、寒、热、客忤等外邪侵袭,为什么要用前胡,而不用别的表药呢?

太阳表药麻黄为什么不用?因为小儿是肉脆血少气弱,所以不能过度辛寒苦泄;

石膏呢,石膏是辛寒的,是能清热解表的药,小儿夜啼有卫气不温不固的特点,肯定不适合用寒凉药;

柴胡呢,同理卫气不温不固,用柴胡苦泄也是不合适的;

为何不用桂枝?小儿胃虚不能制约浊水浊气,那么就不能过度去升散,用桂枝就容易发其阳,升散太过,也不合适;

而黄芪呢?火热乘于心,火热在里为特点,所以不能用过度甘补温升的药,黄芪也不适合。

 

而前胡为首选,是因为小儿夜啼有火热证,故烦躁不安烦躁不宁;同时有血气弱卫气弱胃气虚,卫气弱卫外功能不足,胃气弱则里气不足。前胡辛可畅肺,以解风寒;甘可悦脾,以理胸腹;苦能泄厥阴之火,温能散太阳之邪,特别适合小儿夜啼的病机。

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③方证多维

我们之前有说过,经方有方证多维的特点。一个方子可以治疗很多病,并不是说小儿夜啼的方子只能治疗小儿夜啼,只要符合病机,各种层面的病都能治。

一物前胡丸的临床应用非常广泛,昨天跟诊的同学应该还有印象,一个咳嗽、变异性哮喘的小儿患者,4-5岁的样子,经过我们用一物前胡丸治疗之后,小孩不咳嗽不喘了。方子非常平淡,但效果非常好。

过敏性咳嗽是临床中常见的非常棘手的病,怎么去选方用药呢,要从古方中去寻找智慧。正是因为我们发掘了前胡类方,所以对于这类疾病疗效非常好。

 

1.前胡之所以能够温养卫气,是因为味甘(《证类》),所以能明目益精(《别录》)、治一切劳(《日华子》)、骨节烦闷(《日华子》);

 

2.前胡能防御邪气,因为味辛(《证类》),能发散外邪,所以能治风头痛(《别录》)、治伤寒寒热(《别录》);

3.前胡能调和胃气,能治心腹结气(《别录》),“下气,推陈致新” (《别录》)、下一切气(《日华子》),“开胃下食,通五脏,主霍乱转筋,反胃呕逆,小儿一切疳气” (《日华子》)。小儿疳气、小儿营养不良、容易感冒、容易拉肚子或者大便燥结,都可以用,方子非常平淡,小儿也很容易接受,也不难喝,这个方子大家临床可以重视一下;

4.前胡能制化浊水浊气,治“痰满,胸胁中痞,去痰实”(《别录》)、“止嗽,破癥结,气喘,安胎” (《日华子》),所以这个方子孕妇也可以用;

5.前胡能疗阳证热证火证,能去热实(《证类》)、主时气内外俱热(《证类》)。

④先降后升

而从综合来看,前胡的特点是先降。其和胃“下气”,“下一切气”,“开胃下食,通五脏”,在下气的同时制化下焦的浊水浊气。

 

因为经方有个“三焦”的观点,三焦观点认为中焦是最重要的,胃气是最重要的,下焦是糟粕所聚,是浊水浊气所聚,故大小便从下焦出,上焦是清轻、清阳之所低,不能被浊水浊气所占据,所以经方有很多病机名词如气逆、火逆、水逆,只要一上去就要得病。

 

那么要怎样才不得病呢?中焦胃气要充实,中焦胃气不亏虚,这样才能人气安和,浊水浊气不能上冲。这也是后世医家提出的一个特别重视的“保胃气”观点,这就是经方的特点,特别重视中焦,重视胃,就是因为它有一个三焦观在里面。那么浊邪得下,五脏得通后,就能“益精”,“治一切劳”。

 

前胡后升的作用,可以温养卫气、防御邪气而推陈致新,可以发表,发散邪气,可以去防御外邪。

⑤方机方势

一物前胡丸里面还有一味药——蜂蜜,它有什么作用呢?

第一是赋形剂,粘合药丸;

第二是增加前胡补益功效,蜂蜜可以补益;

第三呢,《本经》中记载蜂蜜主心腹邪气,诸惊痫痉,安五脏诸不足,益气补中,止痛。和前胡的功效相对。

 

熟悉我们的朋友可能知道,经典经方学术体系里除了有一个病机学说,还有一个方机学说。

我们用一个比喻来理解方机学说这个概念体系——既然经方是我们治病疗疾的利器,就相当于军人手中的枪。一把枪,会有枪管、枪托、扳机、准心各个部分组成,缺一不可,你缺了任何一个部件,这个枪都不能使用。

1.它的主干是非常重要的,我们把它叫做方干;

2.第二个是方眼,这个枪不能乱打,一定要看准方眼才能打,一个方子一定有一个方眼去指引方向,一个瞄准心,这就是方眼;

3.第三个是方势。方势是什么呢?是弹道,这个枪是以什么特点进行激发,进行祛病疗疾的呢?这就叫方势。

对照一物前胡丸来说:

1.它的方干是前胡和蜂蜜两味药;

2.方眼是前胡,前胡的功效方向就是它要打的方向;

3.那它的方势呢?就是解表、温卫、和胃、下气、降饮、濡养、清热。有这么多方势,才能治疗那么多症状。所以这张方子虽然简略,但是可以广泛运用于各种小儿疾病,特别是体质羸弱的小儿。

方机学说正是因为包含了方干、方眼和方势这三个层面,才能圆满地去解释仲景方证多维的学术特点。

仲景经方一个方子可以治疗很多病,以及所谓的异病同治,怎么能从理法里体现出来?只有方势能体现出来。

⑥临床应用

因为一物前胡丸具有解表、温卫、和胃、下气、降饮、濡养、清热的方势,所以可以广泛应用于多种临床常见的儿科疾病:

1.身体寒热不调易于感冒,特别是精细喂养的小孩很容易有这种情况,而一物前胡丸中有解表、温胃、清热的方势,可以对应这种情况;

2.咳嗽喘息,对应一物前胡丸中解表、下气、降饮的方势;

3.鼻塞鼻涕,鼻塞比较重,但是里面又有热又有虚,不能用麻桂来解表,那就可以用前胡,因为前胡可以解表、温卫、降饮;

4.饮食不馨或易呕食,这个是小儿常见病,特别是几个月大的小孩,抱过来一看不想吃饭、面色黄黄的,吃饭则呕或者不吃饭也呕,有的吐奶,用一味前胡丸效果都很好,因为前胡和胃;

5.还有流涎吐舌,这种病儿科常见,而前胡可以降饮、清热;

6.比较严重的如羸瘦疳积、面色萎黄发枯结穗,这种孩子一看就是营养不良,还有腹满、掌炕,瘦瘦弱弱肚子大大的疳积的症状,手摸起来热乎乎的虚热比较重,或时清冷,或神情呆滞,这些都是一物前胡丸能治疗的,它能和胃、温卫、濡养、清热;

7.小儿夜啼、不安夜寐不宁或时惊悸,因为一味前胡丸可以温卫,清热,下气,降饮、濡养。

 

8.小儿尿床是临床常见病,很多小孩主诉不明确,辨证比较困难,过于峻烈的药畏手畏脚不敢去使用,那么就可以首选前胡丸。尿床的吃这个药效果非常好,前胡可以补中,补中可以制化下焦浊水,前胡又能温发,具有升发的作用,把水气向上升华变成津液,这样尿床的病机就被逆转了。

还有就是小儿小便浑浊不清,或黄或白或沉渣,现在说的乳糜尿都可以去使用,因为前胡能降饮,还能清热,对津液是有所养护的。

 

9.婴儿常见的大便干稀不调,消化不良,或者夹有粪块,一物前胡丸具有和胃、降饮、濡养的作用,所以大便有时候干燥,有时候稀溏,有时候特别难解,有时候又细软无度,正好符合前胡丸的特点。

 

一物前胡丸这个方子临床应用非常普遍,很多小儿疾病只要是出现上述症状和病机,大家都可以试着用一用这个方子,方药简单,口味也好,小孩也易于接受。

(二)

前胡配伍与方阵 

我们前一篇提过,为什么确定前胡类方是仲景的方子,其中一点是因为它符合了阴阳二旦的法则。

阴阳二旦的法则在前胡方中是怎么实现的呢?

1.前胡配阴旦法则:可以见于小前胡汤、大前胡汤、小品前胡汤和萸黄前胡汤。

2.前胡配阳旦的法则:可以见于前胡建中汤。

3.阴旦和阳旦合法的法则:可以见于竹叶前胡汤。

我们下面来一一为大家详解。

1.阴旦法则方阵

①小前胡汤

前胡配阴旦的法则特别多,这也符合前胡是厥阴药的特点,病在阴,需要阴旦。

 

第一个方子是小前胡汤,小前胡汤出自《外台秘要·伤寒门·崔氏方》。《外台秘要》收集了很多经方古籍和条文,所以现在很多《伤寒论》研究学者主张说应该把《外台秘要》中的《伤寒论》条文提出来,这样可以补宋版的不足,这个大家可以试着去做一下,是非常有意义的。它说的伤寒门,说明本身就是仲景的方子嘛,又是崔氏方,是一个仲景优秀学术传人的一个方子,所以可信度非常高。文后言胡洽云出张仲景,所以可以确定小前胡汤是张仲景的方子。

 

小前胡汤

《外台秘要·伤寒门·崔氏方》

疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛。胡洽云出张仲景

前胡(八两) 半夏(半升洗) 生姜(五两) 黄芩 人参 甘草(炙各三两) 干枣(十二枚擘)

小前胡汤和小柴胡汤的功效有点类似,但是多了一个寒疝腹痛。第一是说明前胡和柴胡有相类之处,可以两两相对;第二个是它更偏寒、偏里一点,小柴胡汤是口苦咽干,那小前胡汤是寒疝腹痛,这是不是一寒一热啊。所以说既有相类之处,但又完全不同。

剂量

我们经典经方有一个特点,我们考证了古代剂量的折合方法,考证的结果是一两约合6g。

所以小前胡汤,经典经方校定版是:前胡48 黄芩18 半夏24  人参18 炙甘草18 生姜30  大枣24

方机

小前胡汤的方干:一物前胡丸、生姜甘草汤、小半夏汤和半个黄芩加半夏生姜;

方眼:一物前胡丸和生姜甘草汤,

方势:解表温卫、清热补津、和胃化饮和温中补虚。

小前胡汤是建立在前胡丸法上,解表、温胃、降气、降水,而里面又多了一个生姜甘草汤的法则。生姜甘草汤是经方补胃制饮补中焦制下焦的最基础的一个方根,原来是治疗肺痿吐涎沫的,中焦虚寒吐涎沫。中焦一虚,浊水浊气就会上冲上逆,就会引起肺痿。肺痿是一种病名,机制是胃虚寒而下焦水饮上冲上逆。

 

虽然患者没有肺痿,但是所有的胃虚寒而下焦水饮上冲上逆都可以用生姜甘草汤的基础方干去对治,生姜甘草汤是广泛含在经方中的一个基础方干,可以见于炙甘草汤、小柴胡汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、橘皮竹茹汤、生姜泻心汤等。

 

那么小前胡汤拥有了补胃、温胃、制化浊水浊气这种功效,在这个基础上加了前胡法,所以能够更好地治水,制化浊水浊气。

所以我们临床常用这张方子来治疗身体虚弱,咳逆痰喘。如很多恶性肿瘤患者,身体非常虚弱,有咳嗽气喘胸满、怕风怕冷、寒热交替、大便或干或稀或者干稀不调,各种并发症。

②大前胡汤

前胡配阴旦法则的第二张方子,大前胡汤。大前胡汤同样出自《外台秘要·伤寒门·崔氏方》。

大前胡汤

《外台秘要·伤寒门·崔氏方》

疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安。胡洽云出张仲景

前胡(半斤) 半夏(半升,洗) 生姜(五两) 枳实(八片炙) 芍药(四两) 黄芩(三两) 干枣(十二枚,擘)

这个方子里实更重了,心腹坚满。小前胡汤刚才讲了,胃虚比较重比较明显,大前胡汤在胃虚的基础上出现了虚证转实,这就是《伤寒论》的病传观,虚实可以转化,寒热可以转化,表里可以转化。

这种病传观也从另一个侧面证明了前胡类方出于张仲景。因为里虚转实,会出现腹满腹坚,单纯用前胡虽然能逆降气,但是攻下力度不够,所以加了大黄、枳实、芍药。

经方药的归类有它自己的特点,它经常把性和味一致的药看成是一类药,随着配伍的不同来行使不同的功效。

比如说芍药,如果是津血虚的话,就配上饴糖、当归来养血,包括人参。当归建中汤、小建中汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,这些都是可以养血的。《伤寒论》第62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”发汗之后,津血亏虚,身疼痛代表表证未解,脉沉者病在里也,证明有里病,不是单纯表病,脉迟者津血不足也,所以用芍药配上人参来养津血。

 

但是同时芍药不光干这个,它还能治疗里热里结里实,用芍药配上大黄,比如说桂枝加大黄汤、大柴胡汤、大前胡汤。所以《伤寒论》中第280条,有一句话说的非常好,“太阴病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”

那这段话有什么要点呢?“设当行大黄芍药者,宜减之” ,大黄和芍药是一类药啊,两者配合可以攻下里结、攻下里实、清里热,所以说虽然是一味药,随着搭配的不同会行使不同的功效。

那这个小前胡汤用前胡配上生姜甘草汤,以温补为主,补益为主。前胡之前讲过有温的作用,有通下降气的作用,有去邪的作用,那么是不是前胡配上大黄芍药是不是会起到一个攻下攻逐功伐的作用,所以大前胡汤这个方子主要是治实为主的,但是虚中夹实。

剂量

大前胡汤的剂量,我们经典经方校定后:前胡48 黄芩18 半夏24 生姜30 大枣24 大黄12 枳实48 芍药24。

其实就是大柴胡汤把柴胡换成前胡,生姜量是一样的,大柴胡汤和大前胡汤都是五两,因为生姜这个药特别适合于胃气虚弱而有饮,比如说生姜甘草汤,如果以虚为主的话会配上人参,但大前胡汤毕竟里虚往实面去转了,所以要去掉人参加大黄芍药,大黄是苦泄的,和前胡的苦味相搭配可以增强苦泄的力量,芍药也可以苦泄,所以这个方子是苦泄为主的。

方机

方干:一物前胡丸、小半夏汤、枳实芍药散、半个黄芩加半夏生姜汤、半个小承气汤;

方眼:一物前胡丸和枳实芍药散;

方势:解表清热、降逆化饮、行气导滞、攻下散结、缓急止痛。

大前胡汤这个方子特别适合于身体虚弱而里面结热结实的患者,往往是舌苔厚腻、下肢按有水肿、大便干燥,那下肢水肿有水证,特别适合前胡配生姜,大便干燥是有火证,特别适合芍药配大黄,所以这个方子巧妙在于水火同治。

③小品前胡汤

前胡配阴旦法则的第三张方子,小品前胡汤。小品前胡汤出《小品方》。

小品前胡汤《小品方》

解寒食散发,或头痛,或心痛,或腹痛,或胸胁肿满,或寒或热,或手足冷,或口噤,或口疮烂,或目赤,或干呕恶食气便呕吐,或狂言倒错,不与人相当,或气上欲绝,进退经时,散发百端,服前胡汤得下便愈,心胁坚满,加茯苓二两;胸中满塞急,加枳子一两;连吐,上品胸中冷,不用食,加生姜三两;虚乏口燥,加麦门冬二两。若加药者,加水作九升也。

前胡(二两) 芍药(三两) 黄芩(二两) 大枣(二十枚) 甘草(二两) 大黄(二两)

条文中所述寒食散,是古人的一种散剂,可以说用于养生,也可以说是当时的一种潮流。用很多石类药做成散剂,吃了以后人精神振奋身体发热,可以登高而歌,所以我们看魏晋人的衣服都是宽袍大袋,衣服非常宽,袖子也非常大,非常浪费布,但为什么要这样呢?因为他们需要啊,那时候每个人都吃寒食散,每个人身上都有燥热,所以出来的竹林七贤这种狂人,喜欢释放自己的性情。

寒食散有它存在的道理,因为我们学经方的人即使到《伤寒》《金匮》全部学精以后,你也只是学了治病疗疾的方法。而在《本经》中,《伤寒论》的用药大部分是中品中药和下品下药,上品上药是什么?服石养生的。而中品中药祛病疗疾,下品下药攻下坚积,这是古人对药的认识。

 

仲圣老先生教给我们的是中品中药,那上品上药没教给我们,他在什么地方提过?仲景见侍中王仲宣,时年二十余,谓曰:“君有病,四十当眉落,眉落半年而死。令服五石汤可免。仲宣嫌其言忤,受汤勿服。居三日,见仲宣,谓曰:服汤否?曰:已服。仲景曰:色候固非服汤之诊,君何轻命也!仲宣犹不言。后二十年果眉落,后一百八十七日而死,终如其言。”

仲景老人家是知道有寒食散那种石药的,但是在《伤寒》《金匮》中没有大量使用,因为《伤寒》《金匮》主要是祛病疗疾的,那么治未病养生的还是在石药类方中,就包括寒食散这些方子,当然这需要找高明的医生辨证去使用,类似于我们现在南方地区吃个膏方,找一个高明医生开点膏方补一补是很不错的,那时候找个高明医生吃点寒食散来补一补也不错。

 

但良医数量有限,很多人吃寒食散结果吃病了,就像现在很多人吃膏方吃得痰湿比较重。寒食散有石类药燥的特点,会发生散发病,出现了很多身体不适的症状,它的表现或头痛,或心痛,或腹痛,或胸胁肿满,或寒或热,或手足冷,或口噤,或口疮烂,或目赤,或干呕恶食气便呕吐,或狂言倒错,不与人相当,或气上欲绝,进退经时,散发百端,服前胡汤得下便愈。

因为寒食散是石类药,是温性的是温燥的,可以燥伤津液,可以助里热,那么里热攻冲,攻冲到上焦的时候就会头疼,攻冲到心下的时候会心疼,里热燥伤津液就会导致浊水浊气往上冲逆,冲逆到胸胁就会胸胁肿满。

刚才有提到,寒食散是热药可以发越,同时可以燥伤津液,津液不能温煦、不能去卫外的话这个人会怕冷,所以既可以见到热证又可以见到手脚凉怕冷。

或口噤,口噤不开这就是津液被燥伤,燥伤到了一个比较重的程度就会口疮烂赤,火热上攻会目赤,浊气往上冲逆会干呕,浊水往上冲逆就会呕吐。

狂言倒错是里热攻冲上入脑窍,不与人相当就是看谁都不顺眼,这就有点发癫狂的意思。

而前胡可以补益,可以治疗寒食散发虚的一些症状;可以配合大黄去逐热攻实,所以对寒食散发的一些热证实证能起到治疗作用;前胡又可以治水,所以对水逆有作用;前胡又可以下气,对于气逆也有效果。这就是为什么这个方子必须要用前胡的道理所在,它是这个方子的灵魂,没有它是不行的。

剂量

小品前胡汤,经典经方校定后的组成:前胡12  大黄12  黄芩12  芍药18   生甘草12  大枣40。

方机

小品前胡汤方干:一物前胡丸、大黄甘草汤、芍药甘草汤 、黄芩汤;

方眼:一物前胡丸、黄芩汤;

方势:清热解毒、攻下里结、缓急止痛、濡养津液。

因为大黄、甘草可以清热攻下解毒,芍药、甘草可以缓急止痛,黄芩汤可以清热又可以补养津液,黄芩汤里面还有芍药甘草汤(可以缓急),芍药配上大枣可以濡养。我们前面讲过了,芍药配人参、当归可以养血养津,配上大黄可以攻下,配上大枣又可以去濡养津液。

刚刚提到寒食散,那么也给大家展开讲一下。

寒食散有诸多弊端,所以在隋唐时候又矫枉过正,隋唐人特别讨厌寒食散。这也是中医一种挺悲哀的情况,往往都是矫枉过正。寒食散有它的作用,如果王仲宣吃了五石汤的话就不会那么早过世,历史记载他是受汤勿服,仲景老先生已经把汤送给他了,他没有去吃,后终如其言,后来果然是那样的,四十眉落,眉落半年死。

也正是因为寒食散等石药类方有此类功效,可以祛病延年,那么被滥用了,滥用以后导致人出现了很多并发的药物反应,所以在隋唐时代又把五石散给打倒了,完全摒弃了。当时有一句话“宁食野葛,不服五石”,野葛是一种很毒的药,我宁愿去吃有毒的药,也不去吃五石散,这就是矫枉过正。

我们知道药物讲究“依草木之偏性,攻脏腑之偏盛”,本来就是以本草药石的寒热温凉去攻人体脏腑不正常的地方,所以说问题不在于药的性质是否竣烈,而在于使用的人能否恰当去使用。

伤寒和温病学说也是这样的,伤寒繁荣昌盛是在汉末魏晋隋唐,从宋元以后开始没落,到明清彻底被打倒,所以温病学家就说“终身畏麻桂如蛇蝎”,温病学家说自己一辈子都不用麻黄桂枝,就跟毒蛇蝎子一样不可以用,这就是纠枉过正。

因为伤寒的法度和方剂都残缺了,所以导致后人抱残守缺,研究伤寒和经方有个很奇怪的现象,很多人说我是伤寒家我只用《伤寒》的方子,你是金匮专家只能用《金匮》的方子。那这个就不对了,本来《伤寒》《金匮》就是一本书,同出仲景体系的,我们大家不可否认《伤寒》《金匮》都是残卷,既然是残卷,我们应该去查漏补缺,而不要抱残守缺,抱残守缺怎么能圆融地应用于临床呢。

我们学经方是为了用经方,而不是高来高去地空说,高来高去地空说谁都会说,重要是能否落到实处。所以我们的学术提出必须知行合一,你说的理论必须和你临床的使用是一模一样的。那我们经典经方的团队,还有来跟诊的同僚都看到了,我们在临床中从诊断到辨证到处方,完全是如理如法,没有去经验用药 ,也不会去模糊判断,每一味药都落到实处,都是丝丝入扣的,也是绝对是原方原量,不加不减的。我们临床上治疗的大病险病是比较多的,效果还算可以,也有很多神奇的案例。这个完全是经方的神奇之处,只要如理如法地去使用,就会达到想要的效果。

我们临床交流的时候经常说一句话:我们用方子是指哪打哪,打得十分准,方子十分简练,疗效十分确切。经过矫枉过正,温病学说兴起以后,温病到现在五百年过去了,大家发现原来温病有那么多弊端,然后大家开始回归经方,回归伤寒的思潮开始出现。这是非常可喜的,这也是为往圣继绝学的开端。

④萸黄前胡汤

阴旦法则的第四张方子,萸黄前胡汤。萸黄前胡汤这个方子见于《备急千金要方·卷第十八 》和《千金翼方·卷第十九 》这两本书:

 

前胡汤

(《备急千金要方·卷第十八 》)

治胸中久寒澼实,隔塞胸痛,气不通利, 三焦冷热不调,食饮损少无味,或寒热 身  重,卧不欲起。

前胡三两 黄芩 麦门冬 吴茱萸 各一两 生姜 四两 大黄  防风 各一两 人参 当归 甘草 半夏 各三两 杏人 四十枚

《深师方》云若胁下满,加大枣十二枚,此利水亦佳。

前胡汤

(《千金翼方·卷第十九 》)

治胸中久寒澼实,隔塞胸痛,气不通利, 三焦冷热不调,食饮损少无味,或寒热身重,卧不欲起。

前胡 人参 大黄 当归 甘草(炙)各二两 黄芩 防风 麦门冬(去心) 吴茱萸各一两 半夏三两(洗) 生姜四两(切)杏仁三十枚(去皮尖、两仁)

孙思邈老先生对于中医有个非常巨大的贡献,就是他保留了隋代以前的很多医学原始资料,虽然没有注明出处,但是都保留了下来,这为我们研究经方开辟了一片天地。

因为孙思邈老先生是临床家,他虽然是保留了古人的很多资料,但是他喜欢自己去加加减减,分分合合。他在大医精诚开头说:“张湛曰:夫经方之难精,由来尚矣”,其自己承认经方是很难精通的,这个事情已经很久了,不是从我这开始的。孙思邈老先生研究了伤寒的青龙法、麻黄法、桂枝法,再往下面的话就没有很深入地去研究,所以说他有他的瓶颈,也有他的贡献。

剂量

老先生整理书有几个特点,第一个是不太注明出处,第二个是更改剂量。所以说萸黄前胡汤一张方子,在《备急千金要方》和《千金翼方》中剂量是不一样的。

那么在经过阴旦法则的考证和整理,参考《备急千金要方 》和《千金翼方》的剂量,我们经典经方校订剂量:前胡24 黄芩9 半夏12 人参12  炙甘草12 生姜24 大枣24 大黄6 防风6 杏仁18 吴茱萸6 麦冬48 当归12。

方机

你看前面小品前胡汤治疗寒食散发,热比较重用生甘草。而这里虚和寒比较重就用吴茱萸和炙甘草,经方的剂量和炮制方法非常重要,每一味药或者生用,或者炙用,各有巧妙之处。

萸黄前胡汤方干:一物前胡丸 、生姜甘草汤、小半夏汤、大黄甘草汤、吴茱萸汤、麦门冬汤(无粳米)和半个黄芩加半夏生姜汤;

方眼:小前胡汤和大黄甘草汤;

方势:解表温卫、清热补津、和胃化饮、温中补虚、补津养血、利水散饮、攻下里结。

这个方子也非常管用、常用,我们在临床上经常用这个方子治疗大病险证,效果非常理想,我们把它誉为经方的杀手锏之一。本讲义的第三部分有一个医案是萸黄前胡汤的,大家后面可以注意一下。

这张方子因为既具有虚热又具有实热,既具有虚寒又具有实寒,所以说特别见于临床晚期肿瘤患者,需要补益又需要攻伐,攻不能太过,补不可太温,所谓的虚不受补特别适合这张方子。

我们用这张方子也挽救了许多癌症患者的并发症,包括给他们益寿延年也都会有效果,当然,要在符合厥阴病机的前提下使用。

2.阳旦法则方阵

①前胡建中汤

下面我们来讲前胡类方的阳旦法则方阵,前胡建中汤。前胡建中汤和萸黄前胡汤是一样见于《备急千金要方》和《千金翼方》。

前胡建中汤

(《千金要方·卷十九》)

前胡二两 黄耆 芍药 当归 茯苓 桂心 各二两 甘草一两 人参 半夏各六两 白糖六两 生姜八两

治大劳虚劣,寒热呕逆,下焦虚热,小便赤痛,客热上熏,头痛目疼,骨肉痛,口干方。

 

前胡建中汤

(《千金翼方·卷十八·杂病上 胸中热》)

前胡 三两 芍药 当归 茯苓 桂心 各四两 人参 生姜(切) 白糖 半夏(洗)黄芪各六两

主大劳虚劣,寒热呕逆,下焦虚热,小便赤痛,客热上熏,头痛目赤,骨内痛及口干,皆悉主之。

两处的剂量、主治轻微不同,但基本相类,估计是药王老先生收集的版本不一样或者传抄过程中有些误差导致的。

它是治:大劳虚劣,寒热呕逆,下焦虚热,小便赤痛,客热上熏,头痛目疼,骨肉痛,口干方。大家注意,这个方子治疗大劳虚劣,这个比一般的身体虚弱要重,一般是说虚劳或者羸弱,这个是大劳,非常严重了。

那么应该去补益吧,但是又有很多热证、实证。热证表现为小便赤痛,实证表现为头痛目疼,表上有津血凝滞。寒热杂错,虚实杂错,既有虚热,又有实热。

条文“下焦虚热”后面跟了一个“小便赤痛”,下焦虚热后面不应该小便赤痛啊,虚热的小便应该是淡黄的,小便赤痛应该是实热,所以“下焦虚热,小便赤痛”提示又有虚热又有实热。

 

“寒热呕逆”也是这样的,既有寒又有热,既有下焦的虚,又有上逆,客热上熏,那么它具有了虚实夹杂、寒热杂错、表里互兼、三焦不利的特点,用方用药非常纠结。

这种患者临床并不少见,常见在身体虚弱,但是有烦热发热,或者大便有时候燥结有时候稀溏,小便有时候赤热的有时候是清长的,有时候口干的有时候又不欲饮水和不欲饮食的,它里面本身就水多,所以说虽然口干但不想喝水。同时表证又非常重,身体疼痛,头疼,甚至发热,发热同时又特别怕冷。

白糖

这个方子里面有个药叫白糖,白糖大家第一印象想到可能是白砂糖。当然方子里的白糖不是白砂糖,因为这个是记载在唐代《备急千金要方》的,其白糖是饴糖的另一个品种。

我们知道饴糖是谷麦芽还有米和高粱等经过发酵以后形成的一种糖类。那么白糖是什么呢?白糖是在汉晋汉末从印度引进甘蔗种植术形成的另一个品种的饴糖,因为这种糖不同于本地所特产的饴糖的颜色,我们知道饴糖应该是红色暗红色的,甘蔗熬出来的饴糖偏淡一些,特别是印度人在制作过程中又加入了牛奶和石灰水,让色素沉淀了一下,这种糖熬出来是白色的,显得特别干净清澈,当时就称其为白糖,也叫做蔗浆(蔗糖糖稀(饴糖))。

这种糖在唐代特别受上流社会的欢迎,在历史书中记载唐太宗专门派人去西域学习白糖的加工技术,我们读王维大诗人的诗,有几首涉及到白糖,也就是蔗浆。因为王维当过丞相,所以接触上流社会,宫廷中一些新奇新鲜的东西能接触到,他的一首诗《春过贺遂员外药园》有一句叫:蔗浆菰米饭,蒟酱露葵羹。

后人评论王维的诗“诗中有画,画中有诗”,因为他的诗读起来特别有画面感,这两句诗也是很好地代表了他的特点。上一句是白白的食物,下一句是绿绿的食物。蔗浆是蔗糖浆,菰米是白米饭,蒟酱类似于败酱草的一种可食性植物,露葵是一种可食性地葵科植物。那么上两句用蔗浆和大白米来代表白色,下一句用蒟酱和露葵来代表绿色,是不是画面感十分生动?这就是王维他的特点。而这两句诗也能证明蔗浆是白色的,所以古人简称为白糖。

这个蔗糖能够清热、滋养津液,所以那时候王维在《敕赐百官樱桃》还说:饱食不须愁内热,大官还有蔗浆寒。就是说不管是吃东西撑了还是说吃饭吃各种东西吃多了,你不用担心产生内热,宫廷的官员还可以吃点蔗浆来滋养一下,生活非常滋润。(大和太在古代是相通的,大官就是太官,太官就是宫廷的官员,我们看一些古版的《伤寒论》中太阳病又叫大阳病。)

因为孙思邈曾经入宫廷奉侍过皇上,所以他可以很早接触到蔗浆,他也是比较早利用甘蔗制作的饴糖的医家,在以前全部都是用饴糖的。其实这张方子饴糖可以用,蔗浆熬的饴糖也可以用,因为它们的功效是一样的,只是孙思邈为了显示这张方子的宝贵,用了当时昂贵的白色饴糖。

在《齐民要术》“甘蔗”条引《异物志》:甘蔗……迮取汁如饴饧,名之曰“糖”。“饧”这个字是多音字,第一是读“tang”,和“糖”是通用的,是通假字;(第二是读“xing”,比如说我们把面和好以后饧一会儿就是这个“饧”。)

从这一点可以看出来,饴糖主要作用是滋养,甘蔗让它变白的话还需要加入牛乳或石灰,它会变稀颜色变浅,成为那种浅色的糖稀,也叫蔗浆也叫白糖,那它继续熬炼蒸发水分就会变成白砂糖,白砂糖叫石蜜。我们读古书可以知道“石蜜”并不是说石子上的蜂蜜,而是指用蔗浆熬的这种白砂糖叫做“石蜜”。它在当时是用于改善食物口感或滋养濡润病体。

剂量

经我们经典经方校定,前胡建中汤剂量:前胡18 黄芪30 当归24 桂枝18 芍药36 炙甘草12  半夏24 人参18  茯苓24  生姜30 饴糖80(烊)。

方机

前胡建中汤的方干:桂枝甘草汤、芍药甘草汤、生姜甘草汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、新加汤、小半夏汤 、小半夏加茯苓汤、茯苓甘草汤、小前胡汤;

方眼:黄芪建中汤和小半夏加茯苓汤;

方势:解表温卫、和胃下气、降逆止呕、降饮利水、清热润燥、补虚扶羸、缓急止痛。

这个方子也是我们临床常用的方子,特别适合于虚实夹杂、寒热杂错、水火夹杂而表不解的患者。

3.阴旦法则  合  阳旦法则方阵

①竹叶前胡汤

前胡类方还有一个阴旦和阳旦合方的方剂叫竹叶前胡汤。我们知道在《伤寒论》也有一个方子,是阴旦和阳旦合方的,柴胡桂枝汤。那么很巧,既然是水火对应的,在治疗水证中也有一张阴旦和阳旦合方的方子,那就是竹叶前胡汤。这也证明了前胡法则原出仲景。

竹叶前胡汤这张方子临床使用十分频繁,能用多少桂枝汤就能用多少竹叶前胡汤,它的使用频率跟桂枝法和柴胡法是相同的,桂枝法和柴胡法占了经方的不说半壁江山,伤寒金匮的方子一共将近30首,用桂枝的90几首,用柴胡的10几首,合起来三分之一的江山被它占了。所以说再补充前胡法,经方的大壁江山大家就可以占领了。

竹叶前胡汤

(《千金要方·卷十八》)

主胸中逆气,心痛彻背,少气不食。

前胡 甘草 半夏 芍药 各二两 黄芩 当归 人参 桂心 各一两 生姜 三两 大枣三十枚 竹叶一升

条文非常简略,但往往越简略的条文往往内涵越深厚。

胸中逆气,首先胃虚不能制化浊水浊气,浊水浊气往上冲逆导致胸中逆气;

心痛彻背,那水饮上冲到心下就会出现心痛,那背痛呢,是因为表不解,因为腹为阴背为阳,那么阳表也,阴里也,这就证明这个病有里也有表;

少气不食,前面说了胃虚,所以少气不食。

所以这个条文给我们的信息就包含了胃虚、水气上逆和表不解,胃虚需要用生姜甘草汤补益,少气不食也是因为胃虚,温胃开食,那水气上逆就需要前胡配上小半夏汤和前胡配上生姜甘草汤去降气降饮;

心痛彻背,我们知道经方治疗心痛特别喜欢用桂枝,不光是心痛,还有心下悸,不管是桂枝甘草汤还是枳实薤白桂枝汤都特别喜欢用桂枝,这个方子也不例外,心痛彻背用桂枝。

剂量

竹叶前胡汤的剂量,经过我们经典经方校定:前胡24  黄芩9  半夏12 人参9  炙甘草6   生姜9  大枣12  桂枝9 芍药9  当归12  竹叶12。

方机

这个方子跟柴胡桂枝汤非常相似,柴胡桂枝汤是治疗火证为主的,竹叶前胡汤是治疗水证为主的。

竹叶前胡汤的方干:一物前胡丸、桂枝甘草汤、芍药甘草汤、小半夏汤、生姜甘草汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜、桂枝汤、小前胡汤、半个当归散;

方眼:小前胡汤和桂枝汤;

方势:解表温卫、和胃下气、降逆止呕、补中缓急、化饮止咳、养血润燥。

 

这个方子临床十分广用,可以广泛用在有外感的咳嗽而里有津血虚,还可以用在许多女性患者津血本有不足,经血、白带失调,同时脸上长痘长斑,有很多表证、火证,有水热夹杂。

 

我们用经方的在临床会遇到这样的患者,特别是女同志,手脚冰凉,经血不利,月经失调或先或后,或者颜色、质地、量发生变化的,或者白带异常、或黄或白、白带增多、瘙痒,同时脸上又生痘,手脚心发热,又口干舌燥、心情烦躁、乳房胀痛。这个心痛彻背不一定就是心痛,乳房痛也可以,都是上焦的问题。

 

那么我们发现这个患者是津血虚寒的,往往先是用温经汤,津血虚寒解了,它的火热证会加重,患者吃了以后肚子和手脚不凉了很舒服,经血也顺畅了,白带也少了,但是脸上痘痘变多了,然后更容易上火了,口干舌燥,心情更烦躁了,万一经常和爱人吵架家庭不和了,作为医生我们就要想想了,这是为什么呢?

 

就是因为温经汤属于厥阴法则,里面缺了重要的一环就是前胡法则,这个水寒不解需要用吴茱萸配上生姜半夏去解水寒,当这个水寒解到一定的程度没有那么寒了,就不能用吴茱萸了,应该用前胡配上半夏,除水饮再配上生姜,这个方子就是竹叶前胡汤。

 

那么临床用完温经汤后患者的各种热证、表证、实证加重的时候就可以用竹叶前胡汤,用上几付以后痘痘下去了,乳房也不胀了,心情也不烦躁了。这是前胡法则的适用之处,第一是立足于厥阴,第二是存在病传关系。

版权声明:ggt 发表于 2023-09-09 20:11:27。
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