《内经》曰：“提挈天气，把握阴阳。” 能把握住阴阳的变化，就能运筹帷幄，而操胜券。

第三十一条　脉浮而大，心下反硬，有热属脏者，攻之，不令发汗。

第三十二条　属腑者，不令溲数。溲数则大便硬，汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。【提要】 辨病有可攻、不可攻以及发汗、利小便等禁忌问题。【讲解】

第三十一条，“脉浮而大”，按之有力，为实证。中不空，为阳热盛。若按之无力，则为虚证。本条此为有力。首条提纲脉，大为阳脉，故知此为有力之脉，主实证、热证。“心下”，胃脘部；硬满，热邪在里属脏。

脉浮大有力，证见实证，可知为里热实证。故治疗用攻的办法。此 “攻” 法指清降通下之法。通达之法都可以，不一定指用大黄峻下。

禁忌：“不令发汗”，因汗则伤津，可令化燥，则助入脏之里热实邪。

第三十二条，脏在里，腑在外。“属腑者”，阳热之邪属腑不属脏。此时 “不令溲数”，即不要用利小便之法。否则可伤津化燥，大便干硬。

“汗多”，阳热之邪通过汗以外出达表，故 “汗多则热愈”。汗能出，说明邪气有外出之机。汗多，汗量充足，汗源充沛。汗为载邪、逐邪之舟，故 “热愈”。说明汗出得彻底才能逐邪。汗出得少，说明津液不足，不能载邪逐邪外出。则热邪可入肠胃，而出现大便难之证。

“脉迟，尚未可攻”，是不是可以用攻下法，商榷的口气，是否可攻。

若脉迟而无力，大便虽硬，尚不可攻之。若脉迟而有力，大便又硬，正气尚足，就可攻之。

论中阳明篇第185 条：“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”

185 条与本条合看，本来汗少，亦彼之汗出不彻。本条脉迟有力可攻，彼条指出 “转属阳明”，亦可攻。

汗少有两种可能：一为药力不够，汗出不彻，邪气入里而转属阳明；二为津液本伤乏，药力虽足以发汗，但无津作汗，此时则化燥伤津，而转属阳明。

第三十三条　脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，体形不仁，乍静乍乱，此为命绝也。

第三十四条　又未知何脏先受其灾，若汗出发润、喘不休者，此为肺先绝也。

第三十五条　阳反独留，形体如烟熏，直视摇头，此心绝也。
第三十六条　唇吻反青、四肢习者，此为肝绝也。

第三十七条　环口黧黑、柔汗发黄者，此为脾绝也。

第三十八条　溲便遗失、狂言、目反直视者，此为肾绝也。

【提要】 辨命绝脉证与五脏绝的脉证。

作为一个医生，既要辨病，又要别生死。

第三十三条，命绝脉证，脱证。“脉浮而洪”，邪气盛之脉，邪盛于正气。“身汗如油”，汗黏而凉，液脱之证。“喘而不休”，气脱之证，气不能下纳，气喘之时，口如鱼口不能闭，为肺气绝。肺肾之气如此不能上下接续，底下没有气，悠悠一丝微气悬在上面。

【临床】 我在大连行医时，治一郑姓空模的六岁女儿，时孩子发烧，家人未引起注意。延余诊视时，孩子口如鱼口不能闭，有出气而无进气，片刻后断气。

另例，在北京崇文门诊所，一老妪病喘，口如鱼儿不闭，未及抢救则气绝而亡。

“水浆不下”，胃气衰败。得食者生，失食者亡。饕道已绝，万众即散。人病再重，胃气不绝，就有救。

“体形不仁”，不知痛痒。人的形体赖气血营卫的荣养才具有活力，现不仁，知气血营卫都竭，气血绝，而不荣体。

“乍静乍乱”，精神神志方面一会儿安静，一会儿散乱，此正邪交争之相。正气尚能胜邪则静。正气虚怯，不能胜邪则燥烦扰乱。

以上从神、形、色、脉、气等方面一一察之，皆命绝之征也。

第三十四条，肺绝，绝于气。

“未知何脏先受其灾”，此句承上条。

“汗出发润”，言其汗出很多，量多，亦言气不归根而上窜欲脱。此为液泄之征。

“喘不休”，微微一丝游气在上，气欲上脱之征。

肺为华盖，位居上焦。“发润” 不是一般的汗出，连头发也湿了。“不休” 不是一般的喘，是不停地喘。汗往上出，气不归根而上窜也。

第三十五条，心绝，绝于血。

“阳反独留”，阳热不退，可能有高烧。

“独” 曰阳无阴以配，意在言外，阳无阴之庇护匹配、内守，而独留于外。

“形体如烟熏”，言其晦燥无华。干燥色晦暗，不润泽，不光华，是血绝不能荣于肌肤身体。
“直视”，目不转动，呆滞。反映精血不足，阴精不能上注于目，滋养之，荣润之，乃阴绝之征。阴液枯涸，还有热邪独留。

“摇头” 阳气独留，盛而化风。头为山巅，山峰欲崩坏，则山头摇晃。此阴绝于内，阳亢化风之征。

第三十六条，肝绝。

“唇吻反青”，唇吻，唇之四白为脾所主。肝色青，唇四白出现青色为逆候，真脏色暴露在所胜之部。

“四肢习”，，乃汗出貌；习，乃震颤貌。小鸟羽毛未丰而欲飞，一飞又落下，二飞又落下，叫 “习”。“四肢习”，肢体冷湿，振摇，如鸟之习飞也。震颤搐搦，均为风象。

肝绝特点：会表现出脾之征候，如脾主唇四白，则唇四白发青；脾主四肢，则四肢振摇搐搦。肝木之气绝，影响所胜之脾。后世医书补充肝绝证候：摇头上窜气常嘘。

第三十七条，脾绝。

“环口黧黑”，环口为脾所主。黑黄黧立，黑黄两色合色曰“黧”。脾之生气已绝，脾阳已绝。

“柔汗发黄”，柔汗，冷汗。脾为津液之本。发黄，脾之本色外露，真脏色见。
第三十八条，肾绝。

肾为胃关，司二便开合。

“溲便遗失”，二便出而无制。肾阳绝，关门失制。

“狂言” 妄语，心主神，肾藏志。肾绝，肾精不能主志。出现精神错乱，神志不正常，肾绝失志也。

“目反”，“目反者戴眼也”。两目上吊，目睛不瞬动，“目反见直视者”，眼睛上翻不瞬而见到直视，肾精不能上注于目，目系不能转动，肾真气绝败之征。

【小结】 第三十三～三十八条

五脏绝是在命绝基础上反复讲明五脏绝的重点部分。后世医书补充了许多五脏绝之征。

医治五脏绝证较棘手。绝，生机不续，有死无生曰绝。

这几条条文要记得，最好能背下来。命绝与五脏绝未与阴、阳挂上钩，下条与阴阳合论，仍归于首条之纲也。

第三十九条　又未知何脏阴阳前绝。若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。