刘渡舟讲 仲景脉法上篇辨脉法(九)

学习资料 1年前 (2023) ggt
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《内经》曰:“提挈天气,把握阴阳。” 能把握住阴阳的变化,就能运筹帷幄,而操胜券。

第三十一条 脉浮而大,心下反硬,有热属脏者,攻之,不令发汗。

第三十二条 属腑者,不令溲数。溲数则大便硬,汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。【提要】 辨病有可攻、不可攻以及发汗、利小便等禁忌问题。【讲解】

第三十一条,“脉浮而大”,按之有力,为实证。中不空,为阳热盛。若按之无力,则为虚证。本条此为有力。首条提纲脉,大为阳脉,故知此为有力之脉,主实证、热证。“心下”,胃脘部;硬满,热邪在里属脏。

脉浮大有力,证见实证,可知为里热实证。故治疗用攻的办法。此 “攻” 法指清降通下之法。通达之法都可以,不一定指用大黄峻下。

禁忌:“不令发汗”,因汗则伤津,可令化燥,则助入脏之里热实邪。

第三十二条,脏在里,腑在外。“属腑者”,阳热之邪属腑不属脏。此时 “不令溲数”,即不要用利小便之法。否则可伤津化燥,大便干硬。

“汗多”,阳热之邪通过汗以外出达表,故 “汗多则热愈”。汗能出,说明邪气有外出之机。汗多,汗量充足,汗源充沛。汗为载邪、逐邪之舟,故 “热愈”。说明汗出得彻底才能逐邪。汗出得少,说明津液不足,不能载邪逐邪外出。则热邪可入肠胃,而出现大便难之证。

“脉迟,尚未可攻”,是不是可以用攻下法,商榷的口气,是否可攻。

若脉迟而无力,大便虽硬,尚不可攻之。若脉迟而有力,大便又硬,正气尚足,就可攻之。

论中阳明篇第185 条:“本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”

185 条与本条合看,本来汗少,亦彼之汗出不彻。本条脉迟有力可攻,彼条指出 “转属阳明”,亦可攻。

汗少有两种可能:一为药力不够,汗出不彻,邪气入里而转属阳明;二为津液本伤乏,药力虽足以发汗,但无津作汗,此时则化燥伤津,而转属阳明。

第三十三条 脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,体形不仁,乍静乍乱,此为命绝也。

第三十四条 又未知何脏先受其灾,若汗出发润、喘不休者,此为肺先绝也。

第三十五条 阳反独留,形体如烟熏,直视摇头,此心绝也。
第三十六条 唇吻反青、四肢习者,此为肝绝也。

第三十七条 环口黧黑、柔汗发黄者,此为脾绝也。

第三十八条 溲便遗失、狂言、目反直视者,此为肾绝也。

【提要】 辨命绝脉证与五脏绝的脉证。

作为一个医生,既要辨病,又要别生死。

第三十三条,命绝脉证,脱证。“脉浮而洪”,邪气盛之脉,邪盛于正气。“身汗如油”,汗黏而凉,液脱之证。“喘而不休”,气脱之证,气不能下纳,气喘之时,口如鱼口不能闭,为肺气绝。肺肾之气如此不能上下接续,底下没有气,悠悠一丝微气悬在上面。

【临床】 我在大连行医时,治一郑姓空模的六岁女儿,时孩子发烧,家人未引起注意。延余诊视时,孩子口如鱼口不能闭,有出气而无进气,片刻后断气。

另例,在北京崇文门诊所,一老妪病喘,口如鱼儿不闭,未及抢救则气绝而亡。

“水浆不下”,胃气衰败。得食者生,失食者亡。饕道已绝,万众即散。人病再重,胃气不绝,就有救。

“体形不仁”,不知痛痒。人的形体赖气血营卫的荣养才具有活力,现不仁,知气血营卫都竭,气血绝,而不荣体。

“乍静乍乱”,精神神志方面一会儿安静,一会儿散乱,此正邪交争之相。正气尚能胜邪则静。正气虚怯,不能胜邪则燥烦扰乱。

以上从神、形、色、脉、气等方面一一察之,皆命绝之征也。

第三十四条,肺绝,绝于气。

“未知何脏先受其灾”,此句承上条。

“汗出发润”,言其汗出很多,量多,亦言气不归根而上窜欲脱。此为液泄之征。

“喘不休”,微微一丝游气在上,气欲上脱之征。

肺为华盖,位居上焦。“发润” 不是一般的汗出,连头发也湿了。“不休” 不是一般的喘,是不停地喘。汗往上出,气不归根而上窜也。

第三十五条,心绝,绝于血。

“阳反独留”,阳热不退,可能有高烧。

“独” 曰阳无阴以配,意在言外,阳无阴之庇护匹配、内守,而独留于外。

“形体如烟熏”,言其晦燥无华。干燥色晦暗,不润泽,不光华,是血绝不能荣于肌肤身体。
“直视”,目不转动,呆滞。反映精血不足,阴精不能上注于目,滋养之,荣润之,乃阴绝之征。阴液枯涸,还有热邪独留。

“摇头” 阳气独留,盛而化风。头为山巅,山峰欲崩坏,则山头摇晃。此阴绝于内,阳亢化风之征。

第三十六条,肝绝。

“唇吻反青”,唇吻,唇之四白为脾所主。肝色青,唇四白出现青色为逆候,真脏色暴露在所胜之部。

“四肢习”,,乃汗出貌;习,乃震颤貌。小鸟羽毛未丰而欲飞,一飞又落下,二飞又落下,叫 “习”。“四肢习”,肢体冷湿,振摇,如鸟之习飞也。震颤搐搦,均为风象。

肝绝特点:会表现出脾之征候,如脾主唇四白,则唇四白发青;脾主四肢,则四肢振摇搐搦。肝木之气绝,影响所胜之脾。后世医书补充肝绝证候:摇头上窜气常嘘。

第三十七条,脾绝。

“环口黧黑”,环口为脾所主。黑黄黧立,黑黄两色合色曰“黧”。脾之生气已绝,脾阳已绝。

“柔汗发黄”,柔汗,冷汗。脾为津液之本。发黄,脾之本色外露,真脏色见。
第三十八条,肾绝。

肾为胃关,司二便开合。

“溲便遗失”,二便出而无制。肾阳绝,关门失制。

“狂言” 妄语,心主神,肾藏志。肾绝,肾精不能主志。出现精神错乱,神志不正常,肾绝失志也。

“目反”,“目反者戴眼也”。两目上吊,目睛不瞬动,“目反见直视者”,眼睛上翻不瞬而见到直视,肾精不能上注于目,目系不能转动,肾真气绝败之征。

【小结】 第三十三~三十八条

五脏绝是在命绝基础上反复讲明五脏绝的重点部分。后世医书补充了许多五脏绝之征。

医治五脏绝证较棘手。绝,生机不续,有死无生曰绝。

这几条条文要记得,最好能背下来。命绝与五脏绝未与阴、阳挂上钩,下条与阴阳合论,仍归于首条之纲也。

第三十九条 又未知何脏阴阳前绝。若阳气前绝,阴气后竭者,其人死,身色必青;阴气前绝,阳气后竭者,其人死,身色必赤,腋下温,心下热也。

版权声明:ggt 发表于 2023-01-08 15:06:02。
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