引子——学习本卷的方法:
正如成无己《注解伤寒论》序言中说:“《伤寒论》十卷,其言精而奥,其法简而详。” 这两句是学习本卷的指导思想。因为《辨脉法》这一卷的语言特别精细奥妙,有理论的深度,不是一见到文字就能理解得了的。要如剥笋子一样,一层层地向里,越进去愈觉得妙味无穷。“简而详”,文字精简,精简之中蕴含深度和广度。要拓展视野,细心体察。历来的学习都是老师引导入门,怎么走当靠自己向前。要运用正确的思维方法分析之,这就叫 “用功”。要用心去思考,“学而不思则罔”。
北京办中医学院三十年了,我今天是第一次讲《辨脉法》,我感觉要体会、回味、细心把玩才能得其奥义。
篇名解:
辨,识别也。分析、研究曰辨。辨脉包括了对脉象的识别、分析、研究。重在思维。
脉,是一个实体。本卷之脉有两个指向之义。一是指寸口脉;一是指趺阳脉。其中寸口脉是主要的,即桡动脉处。
辨脉的实质是辨识寸口、趺阳之脉。以察知脏腑、经络、气血虚实的变化。
1.为什么在寸口候脉?
“ 十二经中皆有动脉, 独取寸口…… 何谓也?”( 王叔和《脉经》)
为什么用寸口以决五脏生死?
“寸口者,脉之大会也。” 脉会太渊,太渊为手太阴肺所主。肺主气,脉之动,全赖气的推动。肺朝百脉,朝肺之百脉在肺获得动力。寸口属肺,为脉之大会。古人在脉所会之处,体察到脉动所反映的全身脏腑经络的情况,而能知其变化矣。
《难经·一难》就讲了脉取寸口的问题:“十二经脉皆有动脉。独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法。何谓也?然:寸口者,脉之大要会,手太阴之脉动也……寸口者,五脏六腑之所终始,故法取于寸口也。”
2.为什么叫寸、关、尺?
脉有尺寸,何谓也?从尺泽向下量10 寸,正好是尺脉所在,故曰 “尺”。从尺向下量至腕横纹为九分,约为一寸,故候脉的地方叫寸尺,差一点一寸,是寸的部位。寸尺间的掌后高骨有一个 “关隘”,曰 “关”,寸在关前为阳,尺在关下为阴。
3.古今之差异
趺阳,候后天胃气。因其在足阳明胃经上,现在趺阳脉极少候、用,所以说中医的特色越丢越多了。古人还在太溪候先天。古人何以决生死、吉凶顺逆?《脉经》言:“寸口者,脏腑死生之吉凶也。”
法,具有两重意义。
1.法则:在一定法则指导下,去运用方法,辨识分析寸口、趺阳脉所反映的脏腑、经络气血的变化。其执简驭繁的准则为法则,加上具体的方法才能辨脉。
2.方法:不离六个方面。
(1)脉位辨。浮沉为纲。凡具有脉位辨识方法的都属此列。如伏、散都用浮沉辨。
(2)脉至数辨。以迟、数为纲,如缓、迟。
(3)脉幅辨。辨脉的幅度。脉来大、小不同。来得洪、宽为大。来得细而窄为小。故脉幅辨以大、小为纲。
(4)脉形辨。辨脉的形态,以弦、滑为纲。
(5)脉力辨。以虚实为纲,无力为虚,有力为实。
(6)脉动中之止歇辨。以结、促为纲。
以上浮、沉、大、小、迟、数、弦、滑、虚、实、结、促,不论分成28 脉还是32 脉都不离此范围之辨。
仲景是以法则指导方法。阴阳为辨脉之纲,辨脉先辨阴阳。因为 “阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,神明之府也”。以阴阳为纲,有纲则可带目,可统率诸脉而井然不紊。阴阳为纲,一统到底。方有执将《平脉法》与《辨脉法》移位,是不知阴阳之为脉纲也。论中辨证方面处处以阴阳为纲,故辨脉也不离阴阳。治疗上也是这个规律。仲景之行文,似蛟龙在天,首尾相顾,鳞甲森严。
第一条 问曰:脉有阴阳者,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。
【提要】 本条是以下诸条的提纲和精神,一贯到底。
【讲解】 阴阳是辨脉之首任,以脉之强弱来定阴阳。
五阳脉:大、浮、数、动、滑。脉来有力。
五阴脉:沉、涩、弱、弦、微。脉来无力。
四诊合参,不等于不强调脉的特殊性。阴脉、阳脉辨得好,对认识疾病、辨证论治就有了指导性了。阴阳是辨脉的主要精神指导,我受此论之益甚大。如:
一妇,20 多天崩漏,诊得脉沉中有滑,为阴中伏阳,血中有火。用大黄、黄连、黄芩略加疏肝之品,血止。
脉诊,是我们中华民族智慧的结晶。
阴脉、阳脉有多种。但这五种阴脉、五种阳脉特别突出,最有代表性。所以选它们为代表。
阳者有余,阳脉较之平脉皆有余。
阴者不足,脉的六个方面都为阴,为不足。
脉与证合:脉证相合,大、浮、数、动、滑。阳脉与阳证同见,叫脉证相合,或叫脉证相同。
脉与证变:证与脉不相同有几种情况。阴病见阳脉顺,为病由阴转阳,病预后良好。阳病见阴脉逆,病必然向阴证发展,预后不佳。因为证不离脉,脉病证必变。
【小结】 本条先辨阳脉、阴脉,然后于无字中看到了病的阴证、阳证之分。
《伤寒论》290 条:“少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。” 是从脉来辨预后。
【体会】 张仲景老师乃启发式教育的代表。
对论中条文仔细推敲玩味,其间有无穷尽的内容。以下各条都与首条有联系。掌握了脉的阴、阳这一纲领。可谓知其要者,一言而终。
【引申】 学习第一条,当结合柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒论翼·平脉准绳》中以阴阳为纲,讨论了六种看法。柯韵伯说:“仲景立法,只在脉之体、用上推求……故以阴阳为体,则以浮、大、动、滑、数为阳之用;沉、涩、弱、弦、迟为阴之用……”“以脉象视其脉有对看法,有正看法,有反看法,有平看法,有互看法,有彻底看法……”
1.正看法:脉有阴阳,这是正面的问题。
2.对看法:有浮脉必有沉脉。应结合病证。浮为在表,沉为在里;大为有余,弱为不足;滑为血多,涩为气少。